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头晕

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张允岭治疗眩晕经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2019-06-27
张允岭教授是中国中医科学院西苑医院主任 医师、博士生导师,从事中医脑病教学、科研及 诊疗工作3 0 余载,临床经验丰富,治学严谨,擅 长治疗神经内科疑难杂病,在中医科研和临证中 独具匠心,形成了别具一格的中医临证诊疗体系。 眩晕是临床常见病证,眩晕反复发作,影响患者 的正常工作和生活质量,严重者可发展为晕厥或 中风,甚至危及生命。导致眩晕的病因复杂多样, 张教授针对其不同的临床表现及发病特点,采用 中医辨证论治,处方用药颇具特色,效如桴鼓。 笔者侍诊左右,受益匪浅,谨将其诊疗经验加以 总结,以供同道参佐。

1  西医概述

眩晕在中医内科学中是一种以症状命名的疾 病,可见于西医学的多种疾病,涉及内科、耳科、 眼科等。如常见的周围型眩晕、中枢性眩晕、内 耳性眩晕( 梅尼埃病、迷路炎、内耳药物中毒、晕 动病等) 、经行眩晕、椎基底动脉供血不足眩晕、 高血压、脑动脉硬化、贫血、外伤等所致的眩晕 等,均属本病范畴 [ 1 ] 。除此之外,张教授特别强调 焦虑抑郁疾病中,也存在以眩晕躯体症状为主要 表现的情况,应引起临床医生的重视。

2  病因病机

《 素问·至真要大论》云 “ 诸风掉眩,皆属于 肝” 。张仲景在 《 伤寒杂病 论》中首开 “ 因 痰致 眩”理论,虞抟的 《 医学正传》首创 “ 血瘀致眩” 之说。对于眩晕的病因病机历代医家提出了很多 不同见解,张允岭教授从以下几方面阐释了对眩 晕病的认识。 ① 肝主风,风性动摇,风为百病之 长,眩晕发病,风居其首,故 有 “ 无 风 不 作 眩” 之说,此处风主要指外风,也指内风。外风可从 外感而得,内风多责之于肝肾,还应考虑痰浊瘀 血。痰浊瘀血虽为重要病因,但其独立致病的情 况很少见,多与其他病因一起相互作用,共同导 致眩晕发作。 ② 在考虑外邪的基础上,张教授认 为 “ 正气存内,邪不可干” “ 邪之所凑,其气必 虚” ,不能忽略自身因素对疾病发生的影响。 《 灵 枢经》中有 “ 上虚则眩 ” “ 上气不足,脑为之不 满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”等论 述,故眩晕因虚而致也有据可循。 ③ 在脏腑归属 方面,眩晕病位在脑,与肾、肝、脾三脏关系密 切,其中又以肝为中心。 ④ 张教授强调,眩晕作 为临床反复发作的一种疾病,病证出现的早期与 后期、发作期与缓解期的主要病因、病机、病性 不同。早期及发作期多以实证表现为主,病因多 责于肝阳上亢、肝风内动等;后期及缓解期多以 虚证表现为主,病因多责于气血不足、肝肾亏虚 等,针对不同时期,应选取不同的治则治法。

3  分期与定性

张允岭教授治疗眩晕重视对其进行分期与定 性。将诊断为眩晕的患者分为发作期与缓解期, 发作期患者常以眩晕多久为主诉,即眩晕是当下 存在的主要症状;缓解期患者主诉多为曾于何时 发生眩晕。依据眩晕发作期的不同表现进一步划 分为虚性眩晕与实性眩晕,两者的眩晕发作严重 程度无区别,病性都以标实为主。但虚性眩晕, 发作频率低,多在劳作后发生,且动则晕甚,休 息后可明显缓解;实性眩晕,发作频率高,多伴 有头痛症状,缓解与休息与否并无关联。特别值 得注意的是,虚性眩晕并非简单对应因虚而致的 眩晕病,也可能与病位较浅、病程较短有关,所 以在确定治则治法时,应根据临床症状具体分析。针对眩晕缓解期的虚实之辨可从全身表现把握, 虚证多语气低微,面色白,舌淡苔薄,脉弱 等; 实证 多 语 声 高 亢,面 红 耳 赤,舌 红 苔 厚,脉 弦 滑等。

4  治则治法

张教授强调辨病对眩晕治疗的重要性,明确 疾病可以辅助确定治法治则,例如现代医学中焦 虑抑郁状态下所致的眩晕。焦虑抑郁两种状态可 以相互转换,在焦虑状态下的眩晕多由肝火亢盛 而致,治疗时应注意清泄肝火;抑郁状态下的眩 晕多由肝郁所致,治疗时应注意疏肝解郁。

结合患者的年龄、病情轻重等具体情况,单 用中药或中西医结合治疗。还需考虑治疗原发病, 如因跌仆外伤、吐血、妇女血崩、漏下等失血 而 致的眩 晕,应重点治 疗 失 血;脾 胃 不 健 中 气 虚 弱则应 重 在治疗 脾 胃。一 般 原 发 病 治 愈,眩 晕 亦随之 而 愈。另外 眩 晕 作 为 症 状 表 现,可 见 于 多种疾病的发 生发 展 过程 中,也可 视 为 早 期 表 现,如脑 部 占 位 病 变、脑 梗 死、脑 出 血 等,不 可不察。

对于眩晕来说,总的治疗原则是急则治 标, 缓则治本。对于发作期的实性眩晕,应在平肝熄 风、镇肝潜阳的基础上针对不同的病因进行治疗: 痰浊上逆则荡涤之;兼外感则表散之;兼气郁则 疏理之。虚性眩晕应注意虚损的因素,补虚泻实, 调整阴阳。考虑到病位、病程的影响,在选方用 药时,中病即止,对于病位轻浅的眩晕患者毋过 用重剂。缓解期的治疗原则应以治本为主,虚则 补之,滋养肝肾、补益气血、健脾和胃等;实则 泻之,与发作期中的实性眩晕治则基本一致。

5  常用药物

张教授在前人经验的基础上,结合临床实践, 治疗 “ 因风致眩”中疏风药物的运用独到,并且 根据症候、体质、气候等因素,选取不同药 物。 如外风为主,则以祛风解表之荆芥穗、防风为主。 《 药性论》 [ 2 ] 言荆芥穗 “ 又况荆芥穗清头目便血,疏 风散疮之用” 。《 神农本草经》 [ 3 ] 言防风 “ 主大风头 眩痛,恶风,风邪,目盲无所见,风行周身,骨 节疼痹,烦满,久服轻身” 。张允岭教授认为 “ 凡 药轻虚者,浮而升” ,荆芥穗为荆芥的干燥花穗, 质地轻盈上浮,故善疏头面之风,防风为风药之 润剂,两者皆为微辛微温之品,辛散温通而不燥, 功善疏风,故凡眩晕病病机为外感风邪所致,合 用以疏风解表,无留寇之弊。

若外风引动内风,肝火过旺,耗灼伤阴,并 发干咳,胸胁疼痛,心烦、口苦、目赤,甚或咯 血等肺金病证的变化,即常言木火刑金,则临床 上常用疏风平肝之僵蚕、蝉蜕。张教授认同桑乃 东方神木,得箕星之精而通于风气,蚕食其叶而 成形,僵而精留其体的理论,认为僵蚕为疏风要 药,其性善走行,故能疏风、祛风痰、平肝,且 僵蚕主入肝、肺两经,治疗因风致眩的眩晕病效 果很好。蝉于风而饮杨柳之露,故其性轻净,其 壳质轻而透明,与风无形无色相似,张教授认为 蝉蜕为疏风药中轻扬之品,故能走上而疏散风邪, 与僵蚕比较,长于疏风而弱于平肝,且同入肝、 肺两经,故外感风邪之眩晕,常配伍僵蚕使用。 二者相互补充,梳理肝肺气机,降火熄风定眩 [ 4 ] 。 若脉浮弦者,风胜也,则重用蝉蜕,合荆芥、防 风以祛风解表;若肝阳上亢,脉滑数者,则合僵 蚕,治以祛风化痰平肝。

平熄内风的药物常用钩藤、白蒺藜、珍珠粉 等。张教授较少选用羚羊角、石决明、煅龙牡等 药材,首先是从患者角度考虑此类药物价格昂贵; 其次此类药物质重下沉,眩晕病位在脑, “ 治上焦 如羽,非 轻 不 举” ,故 多 选 用 植 物 类 药 材 之 茎、 叶,或质轻盈之药物。

滋养肝 肾的 药 物 常 用 熟 地 黄、白 芍、桑 椹、 阿胶珠等。张教授特别强调临床常见的阳虚眩晕 多选用肉桂、肉苁蓉、仙茅、仙灵脾等温阳补肾 药物。动则眩晕,气虚使然,治宜健脾益气先行, 兼以醒脾化湿,常选用如佩兰、白豆蔻等芳香化 湿之类,张教授认为白豆蔻气清香,入脾胃,理 气机,对于因眩晕致呕的患者,稍佐之,效如桴 鼓,但用量不宜过多。

痰浊瘀血作为非独立的致病因素存在,张教 授认为临床可将化痰活血药物作为常规用药,同 时考虑风与血的关系, “ 治风先治血,血行风自 灭” ,适当使用活血化瘀药物会起到事半功倍的效 果。常用化痰药物如石菖蒲、远志等,活血化瘀 药物如川芎、郁金等。

6  病案举例

6 . 1  虚性眩晕缓解期

患者,女, 7 0岁, 2 0 1 5年1 1月4日就诊。患 者近 1个月来无明显诱因出现头晕乏力,如坐舟 船,几欲扑倒,每日可间断发作2或3次,食后晕 甚,近日休息后眩晕减轻,发作减少,无视物模 糊或重影,无恶心呕吐。既往病史:冠心病,腔 隙性梗死,高脂血症。刻下症见:乏力,偶有耳 鸣,眠差,多梦易醒,每夜可睡 3~4h ,纳呆, 食后腹 胀,二 便 尚 可,舌 淡,边 有 齿 痕,脉 细。 西医诊断:考虑椎基底动脉供血不足眩晕。中医 诊断:眩晕,证属虚性眩晕之气阴两虚证。治以 益气养阴。方药组成:太子参1 5g ,麦冬1 0g ,五 味子6g ,炙黄芪1 5g ,石菖蒲1 0g ,远志1 0g , 肉桂 3g ,黄连 1 0g ,阿胶 2g ,龟甲 1 0g ,白豆蔻 1 0g , 芦根 1 5g ,白茅根 1 5g ,香附 1 0g ,郁金 1 0g , 佛手6g ,佩兰1 0g ,荆芥1 0g ,防风6g 。

7 剂,水煎,每日 1 剂,早晚分服。 2 0 1 5 年 1 1 月 1 1 日二诊:服药 7 剂后,患者头 晕乏力症状减轻,仍有耳鸣耳聋,夜眠改善,多梦 减少,仍易醒,二便可,舌脉同前。上方去香附、 郁金、佛手、白茅根、芦根、龟甲、佩兰、荆芥、 防风。 7 剂,水煎,每日 1 剂,早晚分服。

2 0 1 5 年 1 1 月 2 6 日三诊:二诊后,患者因事 停药 1周,此次就诊半月,患者诉头晕乏力症状明 显减轻,近1周发作频率明显减少, 1或2天发作 1次,眠可,食欲好转,食后腹胀症状缓解,二便 可,舌淡红,苔薄,边有齿痕,脉细。上方白豆 蔻减为 6g ,加生地黄 1 0g 、熟地黄 1 0g 。 7 剂, 水煎,每日 1 剂,早晚分服。后经 2 个月时间随 访,患者未发作头晕乏力等症,恢复良好。

6 . 2  实性眩晕发作期 患者,女, 4 8 岁, 2 0 1 5 年 1 1 月 1 7 日就诊。 患者近1周来无明显诱因出现眩晕,伴耳鸣耳聋, 无明显缓解因素,无头痛乏力,无视物模糊或重 影,无恶心呕吐。既往病史:高血压病。刻下症 见:眩晕,眠 差,入 睡 困 难,纳 呆,二 便 尚 可, 舌质偏红,苔厚黄腻,脉浮数,患者体型偏胖。 B P : 1 4 0 / 8 5mmH g 。西医诊断:考虑椎动脉型颈 椎病。中医诊断:眩晕,证属实性眩晕之痰热上 扰证。治以清热化痰祛风,方药组成:荆芥1 0g , 防风1 0g ,僵蚕1 0g ,蝉蜕3g ,白芷1 0g , 石菖蒲 1 0g ,远志1 0g ,合欢花1 5g ,佩兰1 0g ,细辛 3g ,白豆蔻1 0g ,川芎1 0g ,茺蔚子1 0g ,泽泻 1 5g ,香橼 1 0g 。 7 剂,水煎,每日 1 剂,早晚 分服。

2 0 1 5年1 1月2 4日二诊:服药7剂后,患者 眩晕失眠症状减轻,效不更方,原方继服 7 剂。并 嘱患者适度运动,减轻体重,并避免长期伏案工 作。随访 2 月余,患者症状明显好转。

参考文献

[ 1 ]   周 仲 瑛 . 中 医 内 科 学 [ M ] . 北 京: 中 国 中 医 药 出 版 社, 2 0 0 7.
[ 2 ]   金·张元素 . 药性赋[ M ] . 北京: 学苑出版社, 2 0 1 3.
[ 3 ]   清·赵学敏 . 本草纲目拾遗[ M ] . 北京: 中国中医药出 版社, 2 0 0 7.
[ 4 ]   王志勇 . 从肝气虚辨治更年期综合征[ J ] . 北京中医药, 2 0 1 7 , 3 6 ( 1 ) : 6 6 - 6 8.

来源:北京中医药 作者简介:徐榛敏,女, 2 5 岁,硕士研究生。 研究方向:中医诊治脑病。
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